ردیف

هزينه‌هاي بيمارستاني

اعمال جراحي مهم

زايمان

پاراكلينيكي 1

پاراكلينيكي 2

جراحي‌هاي مجاز سرپايي

رفع عيوب انكساري

هزينه‌هاي بستري شدن و جراحي در بيمارستان و مراكز جراحي محدود Day Care (با بيش از 6 ساعت بستري) و هزينه آنژيوگرافي قلب و انواع سنگ‌شكن

جراحي مغز و اعصاب (به استثناي ديسك ستون فقرات)، قلب، پيوند كليه، ريه، كبد و مغز استخوان (با احتساب ستون قبل)

هزينه‌هاي زايمان طبيعي و سزارين

سونوگرافي، ماموگرافي، راديوتراپي، انواع اسكن و سي‌تي‌اسكن، انواع آندوسكوپي، MRI، اكوكارديوگرافي

تست ورزش، نوارعضله، نوار عصب، نوار مغز، آنژيوگرافي چشم

شكستگي‌ها، گچ‌گيري، ختنه، بخيه، كرايوتراپي، اكسيزيون ليپوم، تخليه كيست و ليزردرماني

تعهد هزينه‌هاي رفع عيوب انكساري چشم مشروط بر اينكه نمره چشم از 4 ديوپتر بيشتر باشد

1

000/000/5

000/000/10

000/000/2

000/500

000/250

000/250

000/000/5

2

000/000/10

000/000/20

000/000/4

000/000/1

000/500

000/500

000/000/5

3

000/000/15

000/000/30

000/000/6

000/500/1

000/750

000/750

000/000/5

4

000/000/20

000/000/40

000/000/8

000/000/2

000/000/1

000/000/1

000/000/5

5

000/000/25

000/000/50

000/000/10

000/500/2

000/250/1

000/250/1

000/000/5

6

000/000/30

000/000/60

000/000/12

000/000/3

000/500/1

000/500/1

000/000/5

7

000/000/35

000/000/70

000/000/14

000/500/3

000/750/1

000/750/1

000/000/5

8

000/000/40

000/000/80

000/000/16

000/000/4

000/000/2

000/000/2

000/000/5

9

000/000/45

000/000/90

000/000/18

000/500/4

000/250/2

000/250/2

000/000/5

10

000/000/50

000/000/100

000/000/20

000/000/5

000/500/2

000/500/2

000/000/5