فصل اول كليـات

 ماده 1 – اساس قرارداد

اين بيمه نامه براساس قانون بيمه مصوب ارديبهشت ماه سال 1316 و پيشنهاد كتبي بيمه گذار(كه جز لاينفك بيمه نامه ميباشد) تنظيم گرديده و مورد توافق طرفين مي باشد.

آن قسمت از پيشنهاد كتبي بيمه گذار كه مورد قبول بيمه گر واقع نگرديده و همزمان يا قبل از صدور بيمه نامه كتباً به بيمه گذار اعلام شده است جز تعهدات بيمه گر محسوب نمي گردد.

ماده 2 – تعاريف :

تعاريف و اصطلاحات مذكور در اين بيمه نامه صرفنظر از هر معني و مفهوم ديگري كه مي تواند داشته باشد با مفاهيم زير مورد استفاده قرار گرفته اند.

2-1- بيمه گر:

شركت بيمه ‏اي است كه مشخصات آن در اين بيمه‌نامه درج گرديده است و جبران هزينه‌هاي بيمارستاني و جراحي ناشي از بيماري و حوادث و ساير هزينه‌هاي تحت پوشش را طبق شرايط مقرر در اين بيمه‌نامه به عهده مي‌گيرد.

2-2 – بيمه گذار :

بيمه گذار شخص حقوقي است كه مشخصات وي در اين بيمه نامه ذكر گرديده و متعهد پرداخت حق بيمه ميباشد.

2- 3 – بيمه شدگان :

كاركنان رسمي ، قراردادي،  پيماني، و... بيمه گذار ميباشند كه حداقل يكسال نزد بيمه گذار سابقه كار داشته و به اتفاق كليه اعضاء خانواده خود از طرف بيمه گذار بعنوان بيمه شده معرفي گرديده اند و حداقل 70 درصد آنان مي بايد تحت پوشش بيمه قرارگيرند

 2-3-2: چنانچه فرزندان بيمه‌شده دچار معلوليت ذهني يا ازكارافتادگي كلي باشند تأمين هزينه درمان ساير بيماريهاي آنها (به جز معلوليت و ازكارافتادگي) با تائيد پزشك معتمد بيمه‌گر تحت پوشش خواهد بود.
2-3-3: ارائه پوشش بيمه درمان به ساير گروهها مشروط به آنكه با هدفي غير از اخذ پوشش بيمه موضوع اين بيمه‌نامه تشكيل شده‌باشند و حداقل هفتاد درصد اعضاي هر گروه تحت پوشش قرار گيرند در چارچوب ضوابطي كه بيمه مركزي ايران تعيين و ابلاغ خواهد نمود مجاز است..

2- 4-  موضوع بيمه :

موضوع بيمه، پرداخت آن بخش از هزينه‌هاي بيمارستاني و جراحي ناشي از بيماري، حادثه و نيز ساير هزينه‌هاي اضافي تحت پوشش است كه توسط بيمه‌گر اول (مانند سازمان‌هاي بيمه خدمات درماني و تأمين اجتماعي) جبران نشده است..

2- 4- 1 – حادثه : حادثه عبارت است از هر واقعه ناگهاني ناشي از يك عامل خارجي كه بدون قصد واراده بيمه شده روي داده و موجب وارد آمدن صدمه جسمي به بيمه شده گردد.

2-4- 2- بيماري : بيماري عبارتست از هرگونه عارضه جسمي و اختلال در اعمال طبيعي و جهاز مختلف بدن طبق تشخيص پزشك .

2-5- حق بيمه : حق بيمه وجهي است كه بايستي بيمه گذار در مقابل تعهدات بيمه گر بپردازد و انجام تعهدات بيمه گر موكول به پرداخت حق بيمه به نحوي كه در شرايط خصوصي بيمه نامه توافق شده مي باشد.

2 –6 - دوره انتظار: دوره انتظار مدتي است كه در طول آن بيمه گر تعهدي به جبران خسارت ندارد.

2- 7- فرانشيز درصد معيني از هزينه هاي مورد تعهد است كه تامين آن بعهده بيمه شده يا بيمه گذار است و ميزان آن در شرايط خصوصي بيمه نامه تعيين مي شود.

 2-7-1 : فرانشيز هزينه‌هاي بيمارستاني، اعمال جراحي و زايمان با پرداخت حق بيمه اضافي قابل كاهش خواهد بود.

2 – 8- مدت : مدت اين بيمه نامه يكسال تمام شمسي است . تاريخ شروع و انقضاء آن با توافق طرفين در شرايط خصوصي بيمه نامه تعيين مي شود.

 فصل دوم – شرايط

ماده 3- اصل حسن نيت :

بيمه گذار و بيمه شده مكلفند با رعايت دقت و صداقت در پاسخ به پرسشهاي بيمه گر كليه اطلاعات خود را در اختيار بيمه گر قرار دهند .

اگر بيمه گذار در پاسخ به پرسش هاي بيمه گر عمداً از اظهار مطلبي خودداري نمايد و يا عمداً برخلاف واقع اظهار بنمايد، بيمه نامه باطل و بلااثر خواهد بود ولو اينكه مطلبي كه كتمان شده يا برخلاف واقع اظهار شده ، هيچگونه تاثيري در وقوع بيماري يا حادثه نداشته باشد. در اين صورت نه فقط وجوه پرداختي بيمه گذار مسترد نخواهد شد، بلكه بيمه گر ميتواند مانده حق بيمه را نيز مطالبه نمايد.

تبصره – چنانچه معلوم شود هريك از بيمه شدگان در پاسخ به پرسش بيمه گر عمداً از اظهار مطلبي خودداري نموده و يا اظهارات خلاف واقع نموده است نام وي و افراد خانواده او از ليست بيمه شدگان حذف گرديده و متعهد استرداد خساراتي خواهد بود كه از ابتداي قرارداد دريافت نموده است .

ماده 4- هزينه‌هاي درماني قابل پرداخت:

1- هزينه هاي بيمارستاني ، درماني و جراحي طي دوران بستري در بيمارستان يا مراكز جراحي محدود .

2- هزينه هاي مربوط به ساير پوششها ي اضافي توافق شده در قرارداد يا شرايط خصوصي .

3- هزينه آمبولانس و ساير فوريتهاي پزشكي .  

ماده 5- پرداخت حق بيمه :

5- 1- بيمه گذار موظف است حق بيمه تعيين شده در شرايط خصوصي بيمه نامه را در ابتداي هرماه پرداخت و قبض رسيدي كه به مهر وامضاء بيمه گر رسيده باشد دريافت نمايد و يا وجه حق بيمه را به حساب معرفي شده از طرف بيمه گر واريز و رسيد آنرا براي بيمه گر ارسال نمايد.

5- 2- نحوه پرداخت حق بيمه موضوع بند 2-3-2  در هرمورد توسط بيمه مركزي ايران تعيين خواهد شد .

ماده 6- استثنائات :

هزينه بيمارستاني و جراحي در موارد زير از شمول تعهد بيمه گر خارج مي باشد:

6-1  اعمال جراحي كه به منظور زيبائي انجام ميگيرد، مگر اينكه ناشي از وقوع حوادث بيمه شده در طي مدت بيمه باشد

6- 2- عيوب مادرزادي مگر اينكه طبق تشخيص پزشك معالج وتاييد پزشك معتمد بيمه‏گر رفع اين عيوب جنبه درماني داشته و معالجه آن ضروري باشد.

6- 3- سقط جنين مگر در موارد قانوني با تشخيص پزشك معالج..

6- 4- ترك اعتياد.

6- 5- خودكشي ، قتل و جنايت .

6- 6- حوادث طبيعي مانند سيل، زلزله و آتشفشان مگر اينكه در شرايط خصوصي به نحو ديگري توافق شده باشد.

6- 7- جنگ ، شورش ، اغتشاش ،بلوا،اعتصاب، قيام، آشوب ، كودتا و اقدامات احتياطي مقامات نظامي و انتظامي.

6- 8- فعل و انفعالات هسته اي .

6- 9- هزينه اتاق خصوصي و همراه مگر در موارد ضروري به تشخيص پزشك معالج و تاييد پزشك معتمد بيمه‌گر.

6- 10- جنون و به طور كلي بيماريهايي كه شخص بيمار نسبت به بيماري خويش بينش نداشته باشد.

6- 11- دندانپزشكي و جراحي لثه

6- 12- زايمان براي فرزند چهارم و بيشتر

6- 13 وسايل كمك توانبخشي از قبيل جوراب واريس ، لنز و سمعك ، شكم بند و لوازم بهداشتي و آرايشي كه جنبه داروئي ندارد.

6-14 : جراحي فك مگر آنكه به علت وقوع حادثه تحت پوشش باشد.
6-15 : هزينه‌هاي مربوط به معلوليت ذهني.
6-16 : لقاح مصنوعي
6-17 عقيم‌سازي مگر آنكه جنبه درماني داشته باشد

.فصل سوم – مقررات مختلف

ماده 7- بيمه شده در انتخاب هريك از بيمارستانهاي داخل كشور آزاد است و پس از پرداخت هزينه مربوطه ميبايستي صورتحساب بيمارستان را بانضمام نظريه پزشك يا پزشكان معالج در خصوص علت بيماري و شرح معالجات انجام شده دريافت و به بيمه گر تسليم نمايد. در مواردي كه بيمه شده با معرفي نامه بيمه گر از مراكز درماني طرف قرارداد استفاده كند صورتحساب بيمارستان اساس محاسبه هزينه هاي مورد تعهد خواهد بود در غير اينصورت هزينه هاي مربوط براساس قراردادهاي منعقده بيمه گر با بيمارستانهاي همتراز صورت خواهد گرفت .

ماده 8- بيمه گذار موظف است حداكثر ظرف مدت 3 روز از زمان بستري شدن هريك از بيمه شدگان در بيمارستان ، مراتب را به بيمه گر اعلام نمايد.

ماده 9- حداكثر سن بيمه شده براي گروههاي كمتر از 1000 نفر، 60 سال ميباشد و از آن به بعد بيمه گر ميتواند با دريافت حق بيمه اضافي پوشش بيمه درماني را ادامه دهد. مشمولين سازمانها و صندوقهاي بازنشستگي تابع اين حكم نبوده و پوشش درمان آنان با پرداخت حق بيمه اضافي امكان پذير خواهد بود. درصورتي كه سن بيمه شده در شروع قرارداد كمتر از 60 سال باشد پوشش بيمه اي تا پايان مدت قرارداد ادامه خواهد يافت .

ماده 10 – درصورتي كه بيمه شده در طول مدت بيمه فوت نمايد پوشش بيمه اي ساير اعضاء خانواده بيمه شده متوفي مشروط به پرداخت حق بيمه ، ادامه خواهد داشت .

ماده 11- هرگاه ثابت شود كه بيمه شده عمداً بوسيله اظهارات كاذب و يا ارائه مدارك نادرست اقدام به دريافت وجوهي براي خود و يا بيمه شدگان وابسته به خود نموده است دراين حالت نام بيمه شده و بيمه شدگان وابسته به وي از ليست قرارداد بيمه خارج شده و بيمه گـر محق به دريافت وجوهي است كه تحت هر عنـوان بابت هزينه هـاي درمانـي به بيمه شده و يا بيمه شدگان وابسته به وي پرداخت نموده است .

ماده 12- هزينه‌هاي بيمارستاني بيمه‌شدگاني كه به علت عدم امكان معالجه در داخل كشور با تائيد بيمه‌گر به خارج اعزام مي‌گردند و يا هنگام مسافرت به خارج از كشور به دليل فوريت‏هاي پزشكي نياز به معالجه پيدا مي‏كنند در صورت تائيد صورتحسابهاي آن توسط سفارت جمهوري اسلامي ايران در كشور مربوط تا سقف تعهد ساليانة هزينه‌هاي بيمارستاني و اعمال جراحي مندرج در قرارداد پرداخت خواهد شد. در غير اين صورت هزينه‌هاي انجام شده با توجه به بالاترين تعرفه مراكز درماني طرف قرارداد بيمه‌گر محاسبه و پرداخت مي‌شود.
تبصره : ميزان خسارت براساس نرخ ارز اعلام شده توسط بانك مركزي جمهوري اسلامي ايران در زمان ترخيص از بيمارستان و يا زمان پرداخت خسارت هر كدام كمتر باشد محاسبه خواهد شد.

ماده 13- موارد فسخ بيمه‌نامه و نحوه تصفيه حق بيمه:

بيمه گر و يا بيمه گذار ميتوانند در موارد زير اقدام به فسخ بيمه نامه نمايند:

13-1- موارد فسخ از طرف بيمه گر.

بيمه‌گر يا بيمه‌گذار مي‌توانند در موارد زير براي فسخ بيمه‌نامه اقدام نمايند:
13-1 : موارد فسخ از طرف بيمه‌گر:
13-1-1 : عدم پرداخت تمام يا قسمتي از حق بيمه و يا اقساط آن در سررسيد.
13-1-2 : هر گاه بيمه‌گذار سهواً و بدون سوء نيت مطالبي خلاف واقع اظهار نمايد و يا از اظهار مطالبي خودداري كند به نحوي كه در نظر بيمه‌گر موضوع خطر تغيير يابد و يا از اهميت آن كاسته شود .
13-1-3 : در صورت تشديد خطر موضوع بيمه‌نامه.
13-2 : موارد فسخ از طرف بيمه‌گذار:
بيمه‌گذار مي‌تواند در هر زمان براي فسخ بيمه‌نامه اقدام نمايد.
13-3 : نحوه تصفيه حق بيمه در موارد فسخ :
13-3-1 – در صورت فسخ قرارداد بيمه از طرف بيمه‌گر، حق بيمه تا زمان فسخ به صورت روز شمار محاسبه مي‌گردد.
13-3-2 – در صورت فسخ از طرف بيمه‌گذار، حق بيمه تا زمان فسخ بر اساس حق بيمه ماه محاسبه مي شود (كسر ماه يك ماه تمام منظور خواهد شد) معهذا در صورتي كه تا زمان فسخ قرارداد، نسبت مجموع خسارت پرداختي و معوق قرارداد به حق بيمه پرداختي بيشتر از هفتاد درصد باشد بيمه‌گذار متعهد است مانده حق بيمه ساليانه متعلقه را تا ميزاني كه نسبت مذكور به هفتاد درصد برسد به بيمه‌گر پرداخت نمايد.

ماده 14 – نحوه فسخ :

14-1 – درصورتيكه بيمه گر بخواهد بيمه نامه را فسخ نمايد، موظف است موضوع را بوسيله نامه يا تلفنگرام و ساير وسائل مقتضي به بيمه گذار اطلاع دهد در اين صورت بيمه نامه يك ماه پس از اعلام مراتب به بيمه گذار، فسخ شده تلقي مي گردد.

14-2-  بيمه‌گذار مي‌تواند با تسليم درخواست كتبي به بيمه‌گر فسخ بيمه‌نامه را تقاضا كند. در اين صورت از تاريخ تسليم درخواست مزبور يا تاريخ مؤخري كه در درخواست معين شده است بيمه‌نامه فسخ شده تلقي مي‌شود.ماده

15 – مهلت پرداخت خسارت :

بيمه گر موظف است حداكثر ظرف يكماه پس از تاريخ دريافت كليه اسناد و مداركي كه بتواند بوسيله آنها ميزان خسارت وارده و حدود تعهد خود را تشخيص دهد خسارات را پرداخت نمايد.

ماده 16 – كتبي بودن اظهارات :

هرگونه پيشنهاد و اظهار بيمه گذار و بيمه گر در رابطه با اين بيمه نامه بايستي كتباً به آخرين نشاني اعلام شده ارسال گردد.