*سید امیر آگاه

بکارگیری بیمه الکترونیک با توجه به کاهش هزینه ها ی عملیاتی و افزایش سرعت و تسهیل در انجام عملیات توسط شرکتهای بیمه رشد محسوس داشته است.با وجود اینکه نرخ این رشد در کشور های توسعه یافته بسیار سریع بوده است لیکن در کشور ما نیز از حدود سالهای 84-83با توجه به مکانیزه شدن بیشتر امور بیمه ای و بکارگیری طرحهای جامع بیمه مورد توجه مدیران،تصمیم گیران شرکتهای بیمه قرار گرفته است.نمود واقعی این بیمه در بیمه درمان تجلی می یابد.زیرا این نوع بیمه فرایندهای بسیار پیچیده و گسترده ای دارد از زمان صدور پیشنهاد بیمه درمان گروهی تا دریافت خسارات انتقال توسط مراکز درمان را دارا میباشد..
برای تسری واجرای کامل طرح بیمه درمان الکترونیک ایجاد بسترها و زیرساختهایی ضروری می باشد که به اجمال به آنها پرداخته می شود.

الف- طرح جامع فروش بیمه درمان:
در این طرح کلیه ی فرآیندهای بیمه درمان از ابتدا ی در خواست پیشنهاد توسط سازمانها و نهادهای متقاضی تا مرحله صدور بیمه نامه و ورود اسامی بیمه شدگان به پایگاه داده ی سیستم بیمه بصورت الکترونیکی انجام می گیرد.این امر در بیشتر شرکتهای بیمه ای کشور تا حد قابلل قبول انجام پذیرفته و یا درحال تکمیل می باشد.

ب:طرح جامع بیمارستانی:
این سیستم ،کلیه ی فرآیندها و تراکنشهای مربوط به یک بیمار را از لحظه ی ورود به بیمارستان(تشکیل پرونده)تا لحظه خروج (ترخیص)بصورت الکترونیکی نگهداری می نماید و کلیه ی محاسبات نرخگذاری های پرونده بر اساس نوع بیمه تکمیلی اجباری و یا تعرفه آزاد محاسبه می گردد.

ج:پروتکل ارتباط بین سیستم های بیمه و بیمارستان:
در روش سنتی اطلاعات بیماران بصورت دستی جهت بررسی به شرکتهای بیمه ی مربوطه ارسال می کردند تا بعد از بررسی و تایید نسبت به پرداخت خسارت و مطالبات بیمارستان اقدام گردد.در این قسمت سیستم ارتباطی با پروتکل توصیف شده مورد توافق در این دو سیستم ضروری است.تا بتوان اطلاعات را بازست قابل شناسایی توسط سیستم بیمه استخراج و به شرکت بیمه ارسال نمودو سیستم بیمه نیز بصورت اتوماتیک نسبت به رفع اشکالات احتمالی اقدام و نتیجه را اعلام و مطالبات را پرداخت نماید.
در حال حاضر بکارگیری سیستم(H.I.S) در بیمارستانهای کشور در حال رشد و توسعه می باشد.شاید بتوان اصلی ترین مشکل بکارگیری عمومی بیمه درمان الکترونیک را عدم استانداردسازی سیستمهای وبیمه و عدم وجود استاندارد جهت پروتکل ارتباطی دانست.بدیهی است در صورت ایجاد این استاندارد بعد از صدور کارت بیمه درمان الکترونیک برای بیمه شدگان امکان کسر حق بیمه هنگام مراجعه اولیه به بیمارستان جهت ودیعه(بجای برگه معرفی نامه از سوی شرکت بیمه یا سازمان بیمه گر)وجود دارد و بدیهی است کلیه بند های قراردادی (سقف قراردادها و...)با توجه به نوع قرارداد تدوین شده اتبان دویست خواهد داشت.درصورت جاری شدن کامل این سیستم ارسال مدارک به شرکت بیمه بصورت الکترونیک موجب افزایش سرعت و دقت در محاسبه مطالبات مراکز درمانی و در رانت الکترونیک به آنها می باشد. بریهی است اجرای کامل این امرحتی موجب کاهش بسیاری از هزینه های سازمانهای بیمه،مراکز درمانی مراجعان،کاهش ترافیک و در نهایت می توان به آن در راستای اصلاح الگوی مصرف نیز نگریست.

* شیرزاد عبداللهی

مطالبات معلمان پرداحت شد...حقوق فرهنگیان افزایش یافت ...بیمه معلمان طلایی شد... این ها و ده ها تیتر مشابه، از جمله عناوین رسانه ها است. کاسب و کارمند، پیر و جوان می پرسند : چه خبر است ! چرا دولت این همه به معلمان سرویس می دهد؟
البته شنیدن این خبرها معلمان را خوشحال نمی کند. زیرا فقط معلمان می دانند که مثلا منظور از پرداخت مطالبات معلمان ، حقوق و مزایایی است که سر وقت پرداخت نشده است و با چند ماه و گاه چند سال تاخیر ، همراه با کلی منت و تبلیغات و بدون جریمه دیرکرد پرداخت می شود.
بیمه طلایی که چندین ماه است نقل کلام وزیر آموزش و پرورش است ، همان بیمه ای است که اغلب کارکنان دولت با عیار بالاتری از آن استفاده می کنند، اما هرگز رسانه ای نشده است.
آقای حاجی بابایی علاقه زیادی به مصاحبه با رسانه ها به خصوص رادیو و تلویزیون دارد. وزیر با اعلام خودش، نقش سخنگویی وزارتخانه را هم به عهده گرفته است.وی در عین حال از طرف معلمان هم سخن می گوید. از وزارتخانه بزرگ آموزش و پرورش تنها یک صدا شنیده می شود.
نکته ناراحت کننده برای فرهنگیان ، آمیخته بودن اخبار و اطلاعات مثبت با تبلیغات و تکرار چندین باره آنها از طریق رسانه های فراگیر است. کار به جایی رسیده که حاجی بابایی اخیرا تشکیل مجتمع های آموزشی در روستا ها را « انقلابی در آموزش و پرورش» معرفی کرد. پیش از آن نیز مشابه همین تعابیر اغراق آمیز را در مورد طرح تغییر ساختار مقاطع به کار برده بود.
این تصور در میان معلمان تقویت شده که مصاحبه های تبلیغاتی وزیر و بزرگنمایی کارهای انجام شده و نشده ، بیشتر جنبه سیاسی و شخصی دارد.
در حالی که آقای حاجی بابایی تا کنون ده ها بار خبر اعطا و اهدای کارت بیمه طلایی معلمان را اعلام کرده است ، در آخرین اظهارات خود از برگزاری همایشی برای اعطای کارت بیمه فرهنگیان خبر داده است!
وزیر آموزش و پرورش گفت : کارت بیمه طلایی فرهنگیان شهر تهران و شهرستان های استان تهران در همایشی که شنبه هفته آینده- 29خردادماه - برگزار می شود، اعطا خواهد شد.
شش ماه است که وزیر به هر بهانه ای در باره کارت طلایی بیمه صحبت می کند. این در حالی است که هنوز منبع مالی مطمئن و با دوامی برای پرداخت نفری 6 هزار تومان سهم دولت، که سالانه بالغ بر 200 میلیارد تومان می شود منظور نکرده است.
12 بهمن 88 وزیر آموزش و پرورش در اردوگاه باهنر گفت: «وزارتخانه بدون هیچ گونه دریافت بودجه از دولت و تنها با ساماندهی امور مالی، بیمه طلایی معلمان را انجام داده است». هر ماه که امور مالی ساماندهی نمی شود ! بعد از ساماندهی قرار است از چه محلی سهم دولت پرداخت شود؟
وزیر رفاه در اردیبهشت 89 گفت : « دولت در بیمه طلایی فرهنگیان نمی‌تواند پشتیبانی مالی انجام دهد و این بیمه از دستمزد کارکنان کسر می‌شود ». در اردیبهشت ماه در بعضی مناطق، همه 12 هزار تومان حق بیمه از حقوق معلمان کسر شد.
حاجی بابایی روز معلم امسال در واکنش به اظهارات وزیر رفاه گفت: این یک شبهه‌ای است که باید برطرف شود، باید از 12هزار تومان حق بیمه، 6هزار تومان آن را فرهنگیان بپردازند . با یک جابجایی که قرار است انجام شود این مبلغ را خود وزارتخانه پرداخت می‌کند.
بیمه تکمیلی فرهنگیان در صورت تثبیت و تسری آن به دوره بازنشستگی، گام موثری در رفع دغدغه های رفاهی فرهنگیان است و تلاش حاجی بابایی در این زمینه ستودنی است. اما تبدیل بیمه طلایی معلمان به سوژه ای تبلیغاتی و بزرگنمایی و اغراق در مورد آن و بدتر از همه تکرار این تبلیغات در رسانه ها از ارزش و اهمیت این کار می کاهد.

این روزها وشب ها برخی اخبار از جذابیت و حلاوت بیشتری برخوردار است و شاید اعلام ارایه بیمه طلایی به فرهنگیان ، شاه بیت قصایدی باشد که نه در محفل کرسی نشینان بلکه در فراگیرترین رسانه جمعی سروده می شود.

محمد علیپور – کارشناس بیمه درمان

 البته اینکه خدمات درمانی آنهم از نوع زرینش به قشر فرهیخته آموزگاران و خانواده ایشان ارایه شود ، قند خرسندی را در دل همگان آب می کند اما چه بسا اجرای این امر فارغ فارغ از مبانی علمی و بدون شناخت کافی از ملاحظات و الزامات بازار سلامت فرجامی جز بی عدالتی نداشته باشد.

واقعیت این است که امروزه از منظر اقتصادی ، سلامت به عنوان کالایی قلمداد می شود که در بازاری با قواعد و نقش آفرینانی کاملا متفاوت از بازار کالاهای معمول تولید و عرضه می شود. بازاری که باید پیش از هر چیز با در نظر گرفتن فضای ارزشی و مبانی اندیشه ای نظام سیاسی کشورها تعریف شود. نظام بازار کامل و عملکرد مفید آن مولفه هایی همچون جریان آزاد اطلاعات، آگاهی مشتری ، تصمیم گیری عقلانی و با انتخاب آزاد و نیز همگونی محصولات را طلب می کند ، در حالی که در بازار شکست خورده سلامت ، تحقق این پیش شرط ها به عللی که برخی از آنها در زیر می آید ، ناممکن است:

الف: عمده خدمات سلامت حیاتی، رقابت­ناپذیر و از نظر اقتصادی به سمت کشش ناپذیری مطلق نیل می­کنند. به این معنی که تقاضا همچون بازار کامل از قیمت و میزان عرضه تبعیت نمی کند و چه بسا افزایش تقاضا توامان با افزایش قیمتها و افزایش عرضه قابل رخداد  باشد.

ب : تاثیرپذیری از عوامل خارج از نظام سلامت و متقابلا اثر گذاری بر سایر بخش های توسعه ای به طور گسترده ای در نظام ارایه مراقبتهای سلامت دیده می شود. یعنی هم محاسن توسعه سلامت و هم زیان های ناشی از بی توجهی به آن فقط به فرد و خانواده وی محدود نمی شود بلکه جامعه، کشور و یا گستره فراملی را متاثر می کند.

ج : تکلیف فراهمی، دسترسی عادلانه و قابلیت خرید خدمات سلامت، به عنوان کالایی عمومی و حقی همگانی به عهده حاکمیت است.

د: ناهمگونی ماهیت و کیفیت خدمات سلامت و نیز عدم تعیین و اطمینان از نتیجه ارایه خدمات، حاکمیت مشتری را که یکی از اصول بازار کامل است ، مخدوش می کند.

ه : محدودیت انواع خدمات قابل ارایه و افراد و مراکز ارایه کننده خدمات امکان جایگزینی خدمات و مراکز ارایه را محدود می کند.

و: عدم تقارن اطلاعات بین فراهم کننده و دریافت کننده مراقبت های سلامتی در کنار حیاتی بودن خدمات زمینه ایجاد تقاضای القایی را فراهم می کند.

ز : همگام با توسعه علوم و فن آوری های نوین ، خدمات سلامت روز به روز ناشناخته تر ( از دید گیرندگان ) ، پیچیده تر و گرانتر می شوند.

هر یک از عوامل شکست بازار در نظام سلامت به قدری تاثیر گذار است که نمی توان نقش دولت را طور کامل از بازار ارایه مراقبتهای بهداشتی و درمانی حذف کرد. اینک که بیمه گر بدون ایفای نقش به عنوان خریدار آگاه گام در این بازی نهاده و با وجود تقاضای القایی ناشی از عدم تقارن اطلاعات بین ارایه کنندگان و گیرندگان خدمات ، چه کسی متضمن و پاسخگوی دسترسی عادلانه به خدمات و توزیع منصفانه منابع خواهد بود؟

تقابل نیاز نامحدود و منابع محدود ، به عنوان ویژگی منحصر به فرد بخش سلامت ، سیاست گذاران و مدیران اجرایی را همواره با چالش " انتخاب " مداخلات سلامت ، واسطه های مالی و فراهم کنندگان خدمات مواجه ساخته است. در سطح ملی ، آنچه گزیتش مراقبتهای بهداشتی و درمانی را به یک انتخاب راهبردی فراروی دولتها مبدل ساخته ، تسهیم منابعی است که از محل اعتبارات عمومی باید به بخش درمان گسیل شوند.

بررسی های کارشناسی و رعایت عدالت در امر بهداشت و درمان تاکید دارد:

هیچ پولی از بودجه عمومی نباید صرف خدماتی شود که در دسترس همگان قرار نمی گیرند.

در صورتیکه منابع محدود است باید انتخاب خدمات بر اساس حداکثر سود به دست آمده با استفاده از منابع در دسترس صورت پذیرد.

با ایجاد فضای رقابت ، کارایی و کیفیت بالاتر تضمین شود.

در هر حال ، اولین مرحله برای انتخاب بسته خدمات سلامت این است که آیا تمامی افراد جامعه از این خدمات  بهره مند می شوند و یا بر خی از افراد؟

اگر به این ابهامات قانونی، مسایلی همچون تعیین حق بیمه سرانه بدون محاسبات فنی، عدم پیش بینی ساز و کار اجرایی مناسب برای پرداخت هزینه های دارویی و ویزیت پزشکان و عقد قراردادبا بیمارستانها و مراکز تشخیصی و درمانی بر اساس تعرفه های لجام گسیخته بخش خصوصی را اضافه کنیم به این نکته خواهیم رسید که تصمیم گیری در مورد سلامت مردم بسیار فراتر از شعار زدگی، تشنه عقلانیت، دوراندیشی و همه جانبه نگری است.

با اینکه بیمه‌ها موازی عمل می‌کنند اما مردم هنوز هم ناراضی‌اند.
در حال حاضر بیمه بستری در کنار بیمه پایه ایرانیان انجام می‌شود و با وجود این مردم هنوز از خدمات بیمه در بخش درمان راضی نیستند. بیمه پایه درمان ایرانیان که بنا بوده تمام گره‌های ناگشوده بیمه را در بخش درمان دولتی بگشاید با عکس‌العمل‌های متفاوتی روبه‌رو شده و از سوی برخی مسئولین کاملا موفق ارزیابی می‌شود در حالی که گروه دیگری از مسئولین در کشور نظری کاملا مخالف داشته و این نوع بیمه را ناکارآمد دانسته‌‌اند.
سازمان بیمه خدمات درمانی به‌عنوان مجری طرح بیمه پایه درمان ایرانیان درباره تعداد افرادی که داوطلب استفاده از این نوع بیمه‌بوده‌اند اطلاعاتی منتشر نکرد تا اینکه یک نماینده مجلس در فروردین ماه امسال اعلام کرد که مردم از این نوع بیمه استقبال نکرده‌اند.
نوشیروان محسنی بندپی که عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس هم هست گفت که متأسفانه سازمان بیمه‌ خدمات‌درمانی سال گذشته در اجرای بیمه ایرانیان موفق نبود، ضمن اینکه مردم نیز استقبال خوبی از این بیمه نکردند.
بلافاصله پس از انتشار این اظهارنظر سرپرست دفتر برنامه‌ریزی بیمه‌های درمانی وزارت رفاه در دفاع از بیمه پایه ایرانیان گفت که پارسال 2میلیون‌نفر از مردم کشور به کسوت این بیمه درآمده‌اند که احتمالا این رقم 2میلیونی برایش کاملا قابل‌قبول بوده و نشان از موفقیت اجرای این طرح داشته است.
رضا حسین‌پور پس از اعلام این عدد تأکید کرد: اینکه برخی از نمایندگان مجلس عنوان می‌کنند مردم استقبال خوبی از بیمه ایرانیان نمی‌کنند، صحیح نیست چرا که طی سال گذشته بیش از 2 میلیون نفر تحت پوشش این بیمه قرار گرفتند و پیش‌بینی کرد تعداد افراد تحت پوشش بیمه پایه ایرانیان تا پایان امسال به 5 میلیون نفر خواهد رسید.
هر چند حسین‌پور از سازوکار جذب 3میلیون نفر در یک سال سخنی به میان نیاورد و حتی از راهکارهایی که می‌تواند به جذب یک جمعیت 3میلیونی منجر شود هم حرفی نزد ولی با قاطعیت اعلام کرد که تعداد افراد تحت پوشش به 5 میلیون نفر می‌رسد.
همانجا حسین‌پور از تلاش برای تثبیت بیمه بستری هم خبر داد و گفت که این بیمه جزء پیشنهادهای دولت در لایحه بودجه 89 نبوده و مصوبه نمایندگان مجلس است و با اجرای این طرح، فرد بیمار همزمان با ورود به بیمارستان تحت پوشش بیمه بستری روی تخت قرار می‌گیرد.

اجرای همزمان لزومی ندارد
رحمت‌الله حافظی که به تازگی سکان سازمان بیمه خدمات‌درمانی را در دست گرفته معتقد است که اجرای همزمان بیمه درمان ایرانیان و بیمه بستری لزومی ندارد.
او به فارس گفته که اجرای همزمان بیمه ایرانیان و بستری در کشور منجر به موازی‌کاری می‌شود و در حقیقت لزومی ندارد که این دو بیمه همزمان در بیمارستان‌ها اجرایی شود.
حافظی با این توضیح که شرایط استفاده از بیمه درمان ایرانیان ساده است و افراد به راحتی می‌توانند تحت پوشش این نوع بیمه قرار بگیرند در واقع خواستار حذف بیمه بستری شده‌است؛ چرا که به اعتقاد او موازی کاری دردی را از مردم دوا نمی‌کند.
هر چند به‌نظر می‌رسد تصمیم‌گیری درباره اینکه هر دو نوع بیمه در کشور انجام بشود یا نه بحثی است که می‌بایست مسئولان با توجه به نتایج به دست آمده درباره آن تصمیم بگیرند اما اعلام نظر مخالف 2 مقام مسئول درباره یک موضوع واحد اتفاق جدیدی نیست باید منتظر ماند و دید در گذر زمان حرف کدام یک بر کرسی خواهد نشست.

وزیر رفاه و تامین اجتماعی از همه کسانی که تاکنون زیرپوشش بیمه خدمات درمانی قرار نگرفته اند، خواست با استفاده از طرح بیمه ایرانیان و دریافت دفترچه بیمه خدمات درمانی، خود را مشمول این بیمه کنند.
محصولی در مراسم معارفه مدیرعامل و هیئت مدیره سازمان بیمه خدمات درمانی افزود: بر اساس طرح بیمه ایرانیان، افراد باید فقط 50 درصد سهم حق بیمه را پرداخت کنند و بقیه را دولت به صورت یارانه پرداخت خواهد کرد.
وی گفت: افرادی که از نهادهای حمایتی مانند کمیته امداد و سازمان بهزیستی، معرفی نامه داشته باشند، از آنان هیچگونه وجهی دریافت نخواهد شد و بیمه آنان رایگان است.
محصولی افزود: دولت، امسال طرح بیمه های اجتماعی همانند بیمه کارگران ساختمانی، قالیبافان و صنایع وابسته و همچنین صنایع دستی کد دار را عملیاتی خواهد کرد و یارانه آن ها را نیز به خود دولت پرداخت می کند.
وزیر رفاه گفت: برای پیاده کردن نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی، همه مردم باید ابتدا بیمه خدمات درمانی و سپس بیمه تامین اجتماعی شوند.
محصولی افزود: برای افزایش کمی و کیفی ارائه خدمات به مردم، با وزارت بهداشت همکاری خواهیم کرد و اگر کسی از مجموعه وزارت رفاه، در این زمینه کوتاهی کند، بازخواست خواهد شد؛ زیرا برخی از این حاشیه پردازی ها سوء استفاده می کنند.
وزیر رفاه گفت: با وزارت بهداشت توافق کرده ایم به محض آمادگی آنان، پزشک خانواده در کشور آغاز به کار کند.
محصولی افزود: برای کاهش هزینه ها و افزایش کیفیت خدمات، در بیمارستان های هیئت امنایی آمادگی داریم.
وی با اشاره به فعال شدن شورای عالی بیمه خدمات درمانی و مصوبات خوب این شورا گفت: همه دستگاه ها می توانند همانند آموزش و پرورش، برای دریافت بیمه تکمیلی (بیمه طلایی) اقدام کنند.
وزیر رفاه افزود: این کار با ارائه درخواست شورای عالی بیمه خدمات درمانی، بعد از تصویب، قابل اجراست.
وی با اشاره به این که هم اکنون20 میلیون نفر زیرپوشش بیمه اجتماعی روستایی و عشایر قرار گرفته اند، گفت: امسال در نظر داریم بیمه اجتماعی روستاییان، به صورت جهشی اجرایی شود تا روستاییان با پرداخت ماهانه هفت هزار تومان، از همه مزایای بیمه اجتماعی برخوردار شوند.

بيمه دانا برنده مناقصه صندوق بازنشستگي كشوري براي ارائه خدمات بيمه تكميلي درمان به بازنشستگان كشوري شد.
به گزارش باشگاه خبري فارس «توانا» پس از انتشار خبر برگزاري مناقصه به منظور انتخاب شركت ارائه دهنده بيمه مكمل درماني به بازنشستگان صندوق بازنشستگي كشوري، روز گذشته اين مناقصه برگزار شد.
در اين مناقصه 7 شركت داراي مجوز از بيمه مركزي شركت كردند و بيمه دانا در اين مناقصه برنده شد و از سال آينده خدمات بيمه خدمات درماني تكميلي حدود 2 ميليون و 200 هزار نفر به بيمه دانا سپرده شد.
به گزارش فارس، هنوز ابلاغ كتبي به اين شركت نشده است اما مسئولان اين صندوق به صورت شفاهي برنده شدن بيمه دانا را به اين شركت اعلام كرده‌اند.
به گزارش فارس، تاكنون ارائه اين خدمات توسط شركت بيمه آتيه‌سازان حافظ زير نظر بيمه خدمات درماني وزارت رفاه و تامين اجتماعي صورت مي‌گرفت.
ارائه بيمه‌هاي مكمل درماني توسط آتيه‌سازان حافظ به محل اختلاف بيمه مركزي و خدمات درماني تبديل شده بود و در شش ماه اخير به اوج خود رسيد تا اينكه صندوق بازنشستگي كشوري با اعلام خبري از برگزاري مناقصه بين شركت‌هاي داراي مجوز از بيمه مركزي خبر داد.
براساس قانون بيمه مركزي، بيمه‌هاي مكمل درماني در زمره بيمه‌هاي تجاري محسوب مي‌شوند و بايد از بيمه مركزي مجوز داشته باشد.
بيمه مركزي مدعي است كه آتيه‌سازان حافظ مجوز لازم را از بيمه مركزي ندارد و تا كنون نامه‌نگاري‌ها بي‌ثمر بوده است.

 وزیر بهداشت با بیان این که در سال 1404 باید اغلب درمان‌ها در بیمارستان‌های کشور به صورت سرپایی بوده و مدت بستری بیماران نیز کوتاه باشد، تاکید کرد که در سال 1404 تمام خدمات سلامت در قالب پوشش بیمه‌ای باید باشد و کل سلامت مردم را بیمه‌ها تقبل کنند. 
دکتر مرضیه وحیددستجردی در ارتباط با چشم‌انداز سلامت نسل امروز در 16 سال آینده، گفت: سلامت افراد وابسته به آن است که چه روش زندگی را در پیش می‌گیرند؛ چرا که مهم‌ترین عامل برای سلامت، «شیوه زندگی» است.
اگر نسل امروز می‌خواهد در سال 1404 به بیمارستان مراجعه نکند، باید شیوه زندگی سالم را انتخاب کند. تغذیه سالم، عدم استفاده از فست‌فودها، عدم مصرف روغن‌های جامد و نوشابه‌های گازدار،‌ تحرک و... در سلامت بسیار مهم هستند. در مجموع تغذیه حرف اول را در سلامت می‌زند.
وی گفت: همچنین روش‌های جراحی باید به سمت لاپاراسکوپی حرکت کند. اورژانس‌های بیمارستان‌ها نیز باید اورژانس‌های نمونه باشند و تخت‌های بیمارستانی به حد کفایت وجود داشته باشد. پرسنل بیمارستان‌ها نیز باید بتوانند رضایت بیمار را جلب کنند.

دکتر حمیدرضا حاجی بابایی وزیر آموزش و پرورش از آغاز به کار برنامه‌های بیمه طلایی فرهنگیان با اولویت 30 هزار نفر از ایثارگران تا پایان امسال خبر داد.
وزیر آموزش و پرورش گفت: برنامه کارت بیمه طلایی فرهنگیان برای 30 هزار نفر از ایثارگران از اواخر امسال آغاز می‌شود و برنامه کارت بیمه سایر فرهنگیان نیز از اوایل فروردین ماه آغاز خواهد شد.
وی افزود: کارت بیمه طلایی در بین تمامی دفترچه‌ و کارتهای بیمه‌هایی که تاکنون صادر شده برترین است و در آن تا مبلغ 200 هزار تومان برای خدمات دندانپزشکی پیش‌بینی شده است لذا می‌توان گفت این کارت بیمه جز بهترین امکاناتی است که در اختیار فرهنگیان قرار می‌گیرد.

رییس دبیرخانه سیاستگذاری بیمه و تعرفه وزارت بهداشت ،درمان و آموزش پزشکی اعلام کرد: بیمه ایرانیان جایگزین بیمه بستری ( تخت) در
بیمارستانهای دولتی شد.
دکتر علیرضا اولیایی منش افزود: پیش از این ، فردی که نیاز به عمل جراحی داشت و تحت پوشش هیچ نوع بیمه‌ای نبود، قبل از جراحی توسط بیمارستان مربوط بیمه بستری یا تخت شده و پس از خروج از بیمارستان بیمه وی باطل می‌شد.
وی اظهار داشت : این قانون بطور کلی عوض شد و از این پس تمامی افرادی که تخت پوشش هیچ نوع بیمه‌ای نیستند، می‌توانند با مراجعه به سازمان بیمه خدمات درمانی ، با پرداخت سالانه ‪۳۵۰‬هزار ریال تخت پوشش بیمه ایرانیان قرار بگیرند.
اولیایی منش تصریح کرد: افراد با داشتن این نوع بیمه می‌توانند از تمامی مزایای درمانی در بیمارستانها ی دولتی برخوردار شوند.

پنجمین جلسه کارگروه درمان سندیکای بیمه گران در تاریخ 21/07/1388با حضور 15 نفر از نمایندگان شرکتهای بیمه عضو سندیکا از ساعت 9 صبح لغایت 1 بعد از ظهر در محل سندیکا تشکیل گردید . پس از ارائه گزارش اقدامات انجام شده کارگروه در ارتباط با عقد قرارداد با بیمارستانها و مراکز درمانی ،  بر اساس دستور جلسه آئین نامه های شماره 43 و 44 شورایعالی بیمه که در حال بازنگری در بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران می باشد مورد بحث و بررسی و تبادل نظر قرار گرفت و مقرر گردید پس از جمع بندی نظرات و پیشنهادات مطروحه مراتب به مدیریت نظارت فنی بیمه مرکزی اعلام گردد .

با تغییرات اساسی در آیین نامه مصوب شورای عالی بیمه، بیمه نامه های درمان گروهی از 50 نفر به تعداد کمتری تقلیل می یابد.
به گزارش بینا، عطری مدیر بیمه های درمان بیمه دانا در جمع خبرنگاران گفت: مدیریت نظارت بیمه مرکزی نظرات شرکت های بیمه ای را به منظور بازنگری مجدد برای تغییر در بیمه های درمان گروهی اخذ کرده است.
وی با اشاره به آیین نامه مصوب شورای عالی بیمه در این خصوص گفت: به احتمال زیاد تغییرات اساسی در بیمه های درمان گروهی خواهیم داشت به طوریکه این بیمه نامه ها از 50 نفر به تعداد کمتری تقلیل یابد.
عطری هم چنین گفت: با تغییرات اساسی در آیین نامه مصوب شورای عالی بیمه، گسترده پوشش خدمات بیمه ای بیمه دانا افزایش پیدا می کند.مدیر بیمه های درمان بیمه دانا در ادامه متذکر شد: بیمه دانا با بیش از 96 درصد مراکز درمانی قرارداد درمانی منعقد کرده است.
وی هم چنین به طرح زرین بیمه دانا اشاره کرد و افزود: با استفاده از طرح زرین بیمه دانا دیگر نیازی به مراجعه شعب و دریافت معرفی نامه برای مراکز درمانی نیست.
مدیر بیمه های درمان بیمه دانا تصریح کرد: یک چهارم پرتفوی بیمه دانا را بیمه های درمان تشکیل می دهند و سال گذشته رتبه اول را در بخش بیمه های درمان کسب کردیم.

رييس فدراسيون پزشكي ورزشي اعلام كرد: با توجه به حضور هفت هزار ورزشكار در دومين دوره بازيهاي همبستگي كشورهاي اسلامي و امكان بالاي مصدوميت ها در حين بازيها، تمامي ورزشكاران بيمه مي‌شوند.

كرم الله عليمرادي روز دوشنبه با بيان اين مطلب به ايرنا گفت: ورزشكاران داخلي توسط فدراسيون پزشكي ورزشي بيمه مي‌شوند و ورزشكاران خارجي تحت پوشش بيمه بين‌المللي ورزش (‪ )sosقرار خواهند گرفت.

وي افزود: به موجب اين بيمه نامه فدراسيون پزشكي ورزشي ايران و كميته پزشكي بازيها موظف است در صورت هرگونه مصدوميت اورژانسي و سرپايي حتي عمل جراحي، به بيمه‌شدگان خدمات لازم را ارايه كند.

عليمرادي تصريح كرد: ‪ ۱۶بيمارستان خصوصي و دولتي در تهران و ‪ ۱۰بيمارستان در مشهد و اصفهان به منظور پوشش پزشكي در بازيهاي همبستگي آماده باش خواهند بود.

وي از حضور فيزيوتراپ‌ها در حين مسابقات، تمرين و اسكان در كنار ورزشكاران خبر داد و اظهار داشت: پنج مركز فيزيوتراپي در تهران و سه مركز در اصفهان و مشهد آماده خدمات رساني به ورزشكاران بازيهاي همبستگي هستند رييس فدراسيون پزشكي ورزشي كشورمان واكسيناسيون ورزشكاران خارجي را امري ضروري دانست و گفت : تمام ورزشكاران طبق آيين نامه مسابقات رسمي دركشور خود واكسينه شده سپس وارد ايران خواهند شد.

عليمرادي ادامه داد: تنها دو كشور آفريقايي بنا به دستور سازمان بهداشت جهاني براي شركت در اين مسابقات بايد واكسيناسيون مخصوص شوند.

وي گفت: از ‪ ۲۵درصد مدال آوران در دومين دوره بازيهاي همبستگي كشورهاي اسلامي تست دوپينگ گرفته شده و نمونه‌ها به آزمايشگاهي در شهر كلن آلمان فرستاده خواهد شد و كمتر از ‪ ۴۸ساعت جواب آزمايش به ما ارسال خواهد شد.

به گفته عليمرادي با هماهنگي كميته پزشكي ستاد برگزاري بازيها در تمامي بيمارستانهاي طرف قرارداد كميته پزشكي يك نماينده از اين كميته به منظور پيگيري اوضاع ورزشكاران مراجعه‌كننده حضور خواهد داشت.

بینا- مدیر کل دفتر ارزیابی خدمات سلامت سازمان بیمه خدمات درمانی گفت: این سازمان حداکثر هزینه ناباروری و نازایی بیمه شدگان را پرداخت می‌کند.
به گزارش بینا به نقل از روابط عمومی سازمان بیمه خدمات درمانی، خسرو رحمانی اظهار داشت: ناباروری و نازائی چه در فرم اولیه و چه در فرم ثانویه حاصل شرایط متعدد و بیماری‌های گوناگونی است که هزینه درمان اکثر آنها توسط سازمان بیمه خدمات درمانی پرداخت می‌شود.
وی افزود: در راستای درمان ناباروری و نازایی می‌توان به بیماری‌هایی نظیر اندومتریوز یا کیست تخمدان، تخمدان پلی کیستیک و اختلالات هورمومی در خانم‌ها و واریکوسل و اختلالات هورمونی در آقایان اشاره نمود که هزینه‌های مربوط به تشخیص و درمان آنها نیز توسط این سازمان پرداخت می‌شود.
رحمانی در پایان متذکر شد: تنها هزینه اقدامات پیشرفته باروری (ART) نظیر IVF در حال حاضر در شمول تعهدات این سازمان نیست که مطالعات بیمه‌ای جهت امکان برقراری پوشش هزینه‌ای این اقدامات نیز در سازمان بیمه خدمات درمانی در دست انجام است.

کمبود پیوند کلیه در جهان به بحرانی اجتماعی تبدیل شده است؛ به‌طوری که در هر 10 دقیقه یک بیمار دیالیزی در آمریکا بدون امکان استفاده از پیوند کلیه، ‌جان خود را از دست می‌دهد.
این در حالی است که با افزایش بیماری‌های کلیوی، دیابت و افزایش سن روز به روز نیاز به پیوند کلیه در جهان هم افزایش می‌یابد.
کارشناسان معتقدند در این شرایط ایران تنها کشوری است که در پیوند کلیه با مشکل مواجه نیست و نام هیچ بیماری در فهرست انتظار پیوند کلیه قرار ندارد. در حالی که در کشورهای همسایه‌ مثلا ترکیه حدود 20هزار نفر در انتظار دریافت کلیه هستند.
در میان تمامی این اظهارات، چند روز پیش رئیس انجمن حمایت از بیماران کلیوی اعلام کرد: بیمه خدمات درمانی پرداخت هزینه پیوند بیماران کلیوی را متوقف کرده است.
به‌طوری که مصطفی قاسمی با بیان این مطالب که‌سازمان بیمه خدمات درمانی با ابلاغیه‌ای که از ابتدای امسال اجرایی شده، عملاً پرداخت هزینه پیوند بیماران کلیوی را تعطیل کرده، گفت: این سازمان بسیاری از بیماران که وضع مالی خوبی ندارند را مجبور کرده است هزینه عمل پیوند کلیه که 2‌میلیون و 400 هزار تومان است، را از جیب خودشان پرداخت کنند.
به عقیده وی، این مسئله باعث شده است بسیاری از بیماران کلیوی که به مرحله پیوند رسیده‌اند و با خون دل و به سختی مراحل پیدا کردن اهدا‌کننده و آزمایش‌های پزشکی برای انجام عمل پیوند را طی کرده‌اند و وقت عمل بیمارستان گرفته و آماده پیوند هستند، نتوانند عمل پیوند کلیه را انجام دهند و به همین علت دچار مشکلات جدی شده و حتی جان آنها در معرض خطر قرار گیرد.
این در حالی است که تا سال گذشته سازمان بیمه خدمات درمانی براساس قراردادی که با هیأت امنای ارزی وزارت بهداشت داشت، هزینه پیوند بیماران کلیوی را پرداخت می‌کرد اما ظاهرا علاوه بر اینکه از ابتدای امسال این قرارداد لغو شده و از بیماران خواسته شده این هزینه را خودشان بپردازند، از آنها همچنین خواسته شده بعدا برای دریافت هزینه عمل پیوند اقدام کنند. به گفته رئیس انجمن حمایت از بیماران کلیوی، در این صورت هم هیچ تضمینی برای پرداخت این مبلغ وجود ندارد.

حق بیمه را هم بیماران می‌پردازند
مشکل دیگر بیماران کلیوی و سایر بیماران خاص و صعب‌العلاج این است که با اجرای طرح بیمه ایرانیان از سوی سازمان بیمه خدمات درمانی، این بیماران مجبورند هزینه حق بیمه‌شان را که قبلاً دولت می‌پرداخت از جیب خودشان بپردازند و حتی مجبورند تمام اعضای خانوده خود را نیز بیمه کنند.
رئیس انجمن حمایت از بیماران کلیوی با بیان این عبارات خاطرنشان می‌کند: این مسئله نیز فشار اقتصادی سنگینی را به بیماران خاص و صعب العلاج وارد می‌کند که در کنار سایر مشکلات درمانی و تامین دارو برای آنان طاقت‌فرساست.
با این حال درست سال گذشته نیز مصطفی قاسمی با انتقاد از عدم‌حمایت بیمه‌ها در پوشش از بیماران پیوند کلیه، تجدید نظر مسئولان سازمان‌های بیمه‌گر را خواستار شده بود.
وی با بیان اینکه از زمان تصویب قانون بیماران خاص و پیوستن بیماران دیالیزی به این گروه، شاهد حذف حمایت بیمه‌ها از بیماران پیوند کلیه هستیم، افزوده بود: به‌نظر سازمان‌های بیمه‌گر اسمی از پیوند در مجموعه بیماران خاص آورده نشده است.
این در حالی است که وزارت بهداشت و درمان و معاونت سلامت موافق پوشش حمایتی بیمه هستند اما سازمان‌های بیمه گر به هیچ عنوان این امر را قبول نمی‌کنند.

عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس گفت: بیمه‌های درمانی کشور به مافیای مخوفی تبدیل شده‌اند که به هر طریق از حقوق بیماران کسر می‌کنند به همین علت بیش از 75 درصد مردم از خدمات آن‌ها ناراضی هستند.
‌محمد ضابطی افزود: بیمه‌های درمانی در اکثر کشورها صندوق‌هایی هستند که همواره با مشکلات مالی مواجهند اما در کشور ما مثلاً سازمان تأمین اجتماعی آن قدر شرکت اقماری دارد که به دولت پول قرض می‌دهد و درآمد بالایی دارد اما از آن طرف هنگام پرداخت هزینه‌های پزشکی بیماران به هر طریقی سعی می‌کند، بخشی از هزینه را پرداخت نکند و بیماران را برای دریافت مبلغی که حقشان است از این طرف شهر به آن طرف سرگردان ‌کنند.
نماینده مردم نطنز، بادرود و قمصر ادامه داد:‌ هر کدام از گردانندگان این بیمه‌ها نیز در این سازمان‌های مافیاگونه آن قدر قدرتمند هستند که کسی جرأت انتقاد از آن‌ها را ندارد، سازمان‌های دیگری هم هستند که برای کمک به اقشار آسیب‌پذیر تأسیس شده‌اند اما در عمل خدمات مشخصی به نیازمندان ارائه نمی‌کنند اما آن‌چه فعلاً محل بحث است سازمان‌های بیمه‌گر درمانی هستند که اگر توقعات بی‌جا را در نظر نگیریم بیش از 75 درصد مردم از خدمات آن‌ها ناراضی هستند البته این آمار حداقلی است‌.
ضابطی گفت: سازمان‌های بیمه‌گر برای پرداخت هزینه یک دارو آن قدر بند و تبصره می‌گذارند که در نهایت چیزی عاید بیمار نیازمند نمی‌شو‌د، می‌گویند فلان دارو تحت پوشش بیمه نیست، یا فلان دارو گران است و بیمه توان پرداخت هزینه آن را ندارد یا فلان دارو را باید فقط فلان پزشک تجویز کند تا پول آن را بدهیم، بهانه‌هایی که در کشورهایی که دارای بیمه قوی هستند، اصلاً بیان نمی‌شود.
وی افزود: در کنار این مسائل سازمانی مانند بیمه تأمین اجتماعی بیمارستان‌های عظیمی مانند میلاد یا لواسانی تأسیس می‌کند که فیش‌های حقوقی گردانندگان آن‌ها دیدنی است اما در عوض بیمارانی که به این مراکز مراجعه می‌کنند آن قدر معطل و تحقیر می‌شوند که یک چشمشان اشک است و چشم دیگرشان خون.
عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس اضافه کرد:‌ بیمه درمانی موفق در کشور سوئد است که 40 درصد حقوق مردم را به عنوان حق بیمه می‌گیرد با‌ این حال آن قدر خدمات مناسبی به بیمه شدگان ارائه می‌دهد که مردم با رضایت این مبلغ سنگین را می‌پردازند زیرا می‌دانند آینده‌شان تأمین است و هر نوع خدمات پزشکی و پیراپزشکی که نیاز داشته باشند، کاملاً رایگان است.
وی با اشاره به بحث انحلال وزارت رفاه و تأمین اجتماعی گفت: با این‌که وزارت رفاه نتوانسته است تحول قابل توجهی در بیمه‌ها ایجاد کند و ایجاد آن از ابتدا کار غلطی بود اما انحلال ناگهانی آن هم غلط دوم است، باید یک گروه کارشناس بررسی کنند که اگر مثلاً از فردا این وزارتخانه منحل شود چه تبعاتی برای مردم دار‌د، ابتدا از تبعات آن پیشگیری کنند و بعد این وزارتخانه منحل شود.
نماینده مردم نطنز، بادرود و قمصر افزود: واقعیت این است که نمی‌توان گفت وزارت رفاه هیچ منفعتی برای مردم نداشت است اما قطعاً مضرات آن بیش از منافعش بوده است بنابراین باید در وجود آن با حضور کارشناسان تجدید‌نظر شود.
ضابطی اضافه کرد: یکی از وظایف وزارت رفاه که در سازمان بهزیستی تعریف شده است رسیدگی به موضوع سلامت اجتماعی مردم و کاهش آسیب‌های اجتماعی است اما این نگاه اشتباه است که هر دستگاهی بخواهد کار خودش را بکند و بدون توجه به عواقب کار خود آسیب اجتماعی به وجود آید که سازمان بهزیستی بخواهد آن را جمع کند.
وی گفت: این همه وزارتخانه‌های جور واجور و رنگارنگ باید همگی در یک جهت و برای سلامت و رفاه مردم تلاش کنند، چرا باید صبر کنیم تا یک نفر دچار بزهکاری شود یا تحت آسیب قرار گیرد که سازمان بهزیستی بخواهد به او خدمت ‌کند یا نکند، باید سیستمی در کشور باشد که از ابتدا فرزندان این کشور طوری تربیت شوند که اساساً دچار آسیب نشوند و این وظیفه بیش از همه به عهده آموزش و پرورش است.‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌

پرویز افشار مشاور وزیر رفاه در حالی از بیمه نبودن 5 تا 6 میلیون ایرانی خبر می دهد که بیش از 8 میلیون نفر در کشور از چند دفترچه بیمه برخوردارند.
مشاور وزیر رفاه به اجرای بیمه همگانی ایرانیان در کشور اشاره کرد و گفت: بر اساس این طرح 50 درصد حق بیمه از طریق بیمه شده و 50 درصد مابقی نیز از سوی دولت تامین خواهد شد.
در حالی 6 میلیون نفر از جمعیت کشور فاقد دفترچه بیمه هستند که براساس اطلاعات جمع آوری شده از سوی وزارت رفاه ، 8 میلیون و 800 هزار ایرانی دارای چند نوع بیمه و در حدود 58 میلیون و 900 هزار ایرانی نیز دارای یک دفترچه بیمه هستند.
به گفته معاون توسعه مدیریت و امورمجلس وزارت رفاه از 70 میلیون و 400 هزار نفر جمعیت سال 87 ، حدود 6 میلیون ایرانی فاقد دفترچه بیمه هستند که بنابراین کمتر از 10 درصد ایرانیان فاقد پوشش درمانی هستند.
در اجرای مفاد اصل 29 قانون اساسی و نیز ماده چهار و بند پنج ماده 13 قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور و به منظور دستیابی عادلانه اقشار مختلف جامعه به خدمات درمانی، سازمان بیمه خدمات درمانی نسبت به بیمه تمامی ایرانیان متقاضی که فاقد پوشش بیمه درمانی هستند، با دریافت 50 درصد حق سرانه بیمه اقدام خواهد می کند که این طرح هم اکنون آغاز و تا کنون 500 هزار نفر از افراد فاقد پوشش از خدمات بیمه بهره مند شده اند.
به گفته مشاور وزیر رفاه، 50 درصد و یا تمامی حق بیمه اشخاصی که تمکن مالی ندارد و از لحاظ اقتصادی قادر به پرداخت حق بیمه نیستند، تامین خواهد شد و تحت پوشش بیمه قرار خواهند گرفت.
افشار معتقد است در حال حاضر بین 5 تا 6 میلیون جمعیت کشور فاقد دفترچه بیمه بوده و باید در قالب طرح بیمه همگانی ایرانیان تحت پوشش قرار گیرند.
مشاور وزیر رفاه به آمار افراد تحت پوشش از زمان آغاز اجرای طرح بیمه همگانی ایرانیان اشاره کرد و افزود: تا کنون بیش از 500 هزار نفر دفترچه بیمه دریافت و از خدمات بیمه بهره مند شده اند.

1-    كاتاراكت

2-    استرابيسم

3-    پوليپ و انحراف بيني

4-    جراحي سينوس

5-    لوزه

6-    جراحي قلب باز

7-    نارسايي‌هاي مزمن كليه

8-    ديسك ستون فقرات

9-    پروستات

10-واريكوسل

11-ميومكتومي

12-هيستركتومي

13-سيتوسل

14-ركتوسل

15-آتتروسل

16-خسارت‌هاي درماني ناشي از حوادث مربوط به ادامه معالجاتي كه حادثه قبل از تاريخ شروع اولين پوشش بيمه براي بيمه‌شده اتفاق افتاده باشد

سقف تعهدات بیمه تکمیلی درمان (ارقام به ریال)

حداكثر مبلغ تعهد براي هزينه آمبولانس در داخل شهرها سيصد هزار ريال و براي بين ‏شهرها ششصد هزار ريال

دوره انتظار براي زايمان 6 (شش) ماه و براي برخی بیماریها 3 (سه) ماه مي باشد

برای اطلاع از حق بیمه با ما تماس بگیرید.

برای مشاهده لیست بیمارستانهای طرف قرارداد در تهران اینجا كلیك كنید

برای مشاهده لیست سایر مراكز پزشكی طرف قرارداد اینجا كلیك كنید

فصل اول كليـات

 ماده 1 – اساس قرارداد

اين بيمه نامه براساس قانون بيمه مصوب ارديبهشت ماه سال 1316 و پيشنهاد كتبي بيمه گذار(كه جز لاينفك بيمه نامه ميباشد) تنظيم گرديده و مورد توافق طرفين مي باشد.

آن قسمت از پيشنهاد كتبي بيمه گذار كه مورد قبول بيمه گر واقع نگرديده و همزمان يا قبل از صدور بيمه نامه كتباً به بيمه گذار اعلام شده است جز تعهدات بيمه گر محسوب نمي گردد.

ماده 2 – تعاريف :

تعاريف و اصطلاحات مذكور در اين بيمه نامه صرفنظر از هر معني و مفهوم ديگري كه مي تواند داشته باشد با مفاهيم زير مورد استفاده قرار گرفته اند.

2-1- بيمه گر:

شركت بيمه ‏اي است كه مشخصات آن در اين بيمه‌نامه درج گرديده است و جبران هزينه‌هاي بيمارستاني و جراحي ناشي از بيماري و حوادث و ساير هزينه‌هاي تحت پوشش را طبق شرايط مقرر در اين بيمه‌نامه به عهده مي‌گيرد.

2-2 – بيمه گذار :

بيمه گذار شخص حقوقي است كه مشخصات وي در اين بيمه نامه ذكر گرديده و متعهد پرداخت حق بيمه ميباشد.

2- 3 – بيمه شدگان :

كاركنان رسمي ، قراردادي،  پيماني، و... بيمه گذار ميباشند كه حداقل يكسال نزد بيمه گذار سابقه كار داشته و به اتفاق كليه اعضاء خانواده خود از طرف بيمه گذار بعنوان بيمه شده معرفي گرديده اند و حداقل 70 درصد آنان مي بايد تحت پوشش بيمه قرارگيرند

 2-3-2: چنانچه فرزندان بيمه‌شده دچار معلوليت ذهني يا ازكارافتادگي كلي باشند تأمين هزينه درمان ساير بيماريهاي آنها (به جز معلوليت و ازكارافتادگي) با تائيد پزشك معتمد بيمه‌گر تحت پوشش خواهد بود.
2-3-3: ارائه پوشش بيمه درمان به ساير گروهها مشروط به آنكه با هدفي غير از اخذ پوشش بيمه موضوع اين بيمه‌نامه تشكيل شده‌باشند و حداقل هفتاد درصد اعضاي هر گروه تحت پوشش قرار گيرند در چارچوب ضوابطي كه بيمه مركزي ايران تعيين و ابلاغ خواهد نمود مجاز است..

2- 4-  موضوع بيمه :

موضوع بيمه، پرداخت آن بخش از هزينه‌هاي بيمارستاني و جراحي ناشي از بيماري، حادثه و نيز ساير هزينه‌هاي اضافي تحت پوشش است كه توسط بيمه‌گر اول (مانند سازمان‌هاي بيمه خدمات درماني و تأمين اجتماعي) جبران نشده است..

2- 4- 1 – حادثه : حادثه عبارت است از هر واقعه ناگهاني ناشي از يك عامل خارجي كه بدون قصد واراده بيمه شده روي داده و موجب وارد آمدن صدمه جسمي به بيمه شده گردد.

2-4- 2- بيماري : بيماري عبارتست از هرگونه عارضه جسمي و اختلال در اعمال طبيعي و جهاز مختلف بدن طبق تشخيص پزشك .

2-5- حق بيمه : حق بيمه وجهي است كه بايستي بيمه گذار در مقابل تعهدات بيمه گر بپردازد و انجام تعهدات بيمه گر موكول به پرداخت حق بيمه به نحوي كه در شرايط خصوصي بيمه نامه توافق شده مي باشد.

2 –6 - دوره انتظار: دوره انتظار مدتي است كه در طول آن بيمه گر تعهدي به جبران خسارت ندارد.

2- 7- فرانشيز درصد معيني از هزينه هاي مورد تعهد است كه تامين آن بعهده بيمه شده يا بيمه گذار است و ميزان آن در شرايط خصوصي بيمه نامه تعيين مي شود.

 2-7-1 : فرانشيز هزينه‌هاي بيمارستاني، اعمال جراحي و زايمان با پرداخت حق بيمه اضافي قابل كاهش خواهد بود.

2 – 8- مدت : مدت اين بيمه نامه يكسال تمام شمسي است . تاريخ شروع و انقضاء آن با توافق طرفين در شرايط خصوصي بيمه نامه تعيين مي شود.

 فصل دوم – شرايط

ماده 3- اصل حسن نيت :

بيمه گذار و بيمه شده مكلفند با رعايت دقت و صداقت در پاسخ به پرسشهاي بيمه گر كليه اطلاعات خود را در اختيار بيمه گر قرار دهند .

اگر بيمه گذار در پاسخ به پرسش هاي بيمه گر عمداً از اظهار مطلبي خودداري نمايد و يا عمداً برخلاف واقع اظهار بنمايد، بيمه نامه باطل و بلااثر خواهد بود ولو اينكه مطلبي كه كتمان شده يا برخلاف واقع اظهار شده ، هيچگونه تاثيري در وقوع بيماري يا حادثه نداشته باشد. در اين صورت نه فقط وجوه پرداختي بيمه گذار مسترد نخواهد شد، بلكه بيمه گر ميتواند مانده حق بيمه را نيز مطالبه نمايد.

تبصره – چنانچه معلوم شود هريك از بيمه شدگان در پاسخ به پرسش بيمه گر عمداً از اظهار مطلبي خودداري نموده و يا اظهارات خلاف واقع نموده است نام وي و افراد خانواده او از ليست بيمه شدگان حذف گرديده و متعهد استرداد خساراتي خواهد بود كه از ابتداي قرارداد دريافت نموده است .

ماده 4- هزينه‌هاي درماني قابل پرداخت:

1- هزينه هاي بيمارستاني ، درماني و جراحي طي دوران بستري در بيمارستان يا مراكز جراحي محدود .

2- هزينه هاي مربوط به ساير پوششها ي اضافي توافق شده در قرارداد يا شرايط خصوصي .

3- هزينه آمبولانس و ساير فوريتهاي پزشكي .  

ماده 5- پرداخت حق بيمه :

5- 1- بيمه گذار موظف است حق بيمه تعيين شده در شرايط خصوصي بيمه نامه را در ابتداي هرماه پرداخت و قبض رسيدي كه به مهر وامضاء بيمه گر رسيده باشد دريافت نمايد و يا وجه حق بيمه را به حساب معرفي شده از طرف بيمه گر واريز و رسيد آنرا براي بيمه گر ارسال نمايد.

5- 2- نحوه پرداخت حق بيمه موضوع بند 2-3-2  در هرمورد توسط بيمه مركزي ايران تعيين خواهد شد .

ماده 6- استثنائات :

هزينه بيمارستاني و جراحي در موارد زير از شمول تعهد بيمه گر خارج مي باشد:

6-1  اعمال جراحي كه به منظور زيبائي انجام ميگيرد، مگر اينكه ناشي از وقوع حوادث بيمه شده در طي مدت بيمه باشد

6- 2- عيوب مادرزادي مگر اينكه طبق تشخيص پزشك معالج وتاييد پزشك معتمد بيمه‏گر رفع اين عيوب جنبه درماني داشته و معالجه آن ضروري باشد.

6- 3- سقط جنين مگر در موارد قانوني با تشخيص پزشك معالج..

6- 4- ترك اعتياد.

6- 5- خودكشي ، قتل و جنايت .

6- 6- حوادث طبيعي مانند سيل، زلزله و آتشفشان مگر اينكه در شرايط خصوصي به نحو ديگري توافق شده باشد.

6- 7- جنگ ، شورش ، اغتشاش ،بلوا،اعتصاب، قيام، آشوب ، كودتا و اقدامات احتياطي مقامات نظامي و انتظامي.

6- 8- فعل و انفعالات هسته اي .

6- 9- هزينه اتاق خصوصي و همراه مگر در موارد ضروري به تشخيص پزشك معالج و تاييد پزشك معتمد بيمه‌گر.

6- 10- جنون و به طور كلي بيماريهايي كه شخص بيمار نسبت به بيماري خويش بينش نداشته باشد.

6- 11- دندانپزشكي و جراحي لثه

6- 12- زايمان براي فرزند چهارم و بيشتر

6- 13 وسايل كمك توانبخشي از قبيل جوراب واريس ، لنز و سمعك ، شكم بند و لوازم بهداشتي و آرايشي كه جنبه داروئي ندارد.

6-14 : جراحي فك مگر آنكه به علت وقوع حادثه تحت پوشش باشد.
6-15 : هزينه‌هاي مربوط به معلوليت ذهني.
6-16 : لقاح مصنوعي
6-17 عقيم‌سازي مگر آنكه جنبه درماني داشته باشد

.فصل سوم – مقررات مختلف

ماده 7- بيمه شده در انتخاب هريك از بيمارستانهاي داخل كشور آزاد است و پس از پرداخت هزينه مربوطه ميبايستي صورتحساب بيمارستان را بانضمام نظريه پزشك يا پزشكان معالج در خصوص علت بيماري و شرح معالجات انجام شده دريافت و به بيمه گر تسليم نمايد. در مواردي كه بيمه شده با معرفي نامه بيمه گر از مراكز درماني طرف قرارداد استفاده كند صورتحساب بيمارستان اساس محاسبه هزينه هاي مورد تعهد خواهد بود در غير اينصورت هزينه هاي مربوط براساس قراردادهاي منعقده بيمه گر با بيمارستانهاي همتراز صورت خواهد گرفت .

ماده 8- بيمه گذار موظف است حداكثر ظرف مدت 3 روز از زمان بستري شدن هريك از بيمه شدگان در بيمارستان ، مراتب را به بيمه گر اعلام نمايد.

ماده 9- حداكثر سن بيمه شده براي گروههاي كمتر از 1000 نفر، 60 سال ميباشد و از آن به بعد بيمه گر ميتواند با دريافت حق بيمه اضافي پوشش بيمه درماني را ادامه دهد. مشمولين سازمانها و صندوقهاي بازنشستگي تابع اين حكم نبوده و پوشش درمان آنان با پرداخت حق بيمه اضافي امكان پذير خواهد بود. درصورتي كه سن بيمه شده در شروع قرارداد كمتر از 60 سال باشد پوشش بيمه اي تا پايان مدت قرارداد ادامه خواهد يافت .

ماده 10 – درصورتي كه بيمه شده در طول مدت بيمه فوت نمايد پوشش بيمه اي ساير اعضاء خانواده بيمه شده متوفي مشروط به پرداخت حق بيمه ، ادامه خواهد داشت .

ماده 11- هرگاه ثابت شود كه بيمه شده عمداً بوسيله اظهارات كاذب و يا ارائه مدارك نادرست اقدام به دريافت وجوهي براي خود و يا بيمه شدگان وابسته به خود نموده است دراين حالت نام بيمه شده و بيمه شدگان وابسته به وي از ليست قرارداد بيمه خارج شده و بيمه گـر محق به دريافت وجوهي است كه تحت هر عنـوان بابت هزينه هـاي درمانـي به بيمه شده و يا بيمه شدگان وابسته به وي پرداخت نموده است .

ماده 12- هزينه‌هاي بيمارستاني بيمه‌شدگاني كه به علت عدم امكان معالجه در داخل كشور با تائيد بيمه‌گر به خارج اعزام مي‌گردند و يا هنگام مسافرت به خارج از كشور به دليل فوريت‏هاي پزشكي نياز به معالجه پيدا مي‏كنند در صورت تائيد صورتحسابهاي آن توسط سفارت جمهوري اسلامي ايران در كشور مربوط تا سقف تعهد ساليانة هزينه‌هاي بيمارستاني و اعمال جراحي مندرج در قرارداد پرداخت خواهد شد. در غير اين صورت هزينه‌هاي انجام شده با توجه به بالاترين تعرفه مراكز درماني طرف قرارداد بيمه‌گر محاسبه و پرداخت مي‌شود.
تبصره : ميزان خسارت براساس نرخ ارز اعلام شده توسط بانك مركزي جمهوري اسلامي ايران در زمان ترخيص از بيمارستان و يا زمان پرداخت خسارت هر كدام كمتر باشد محاسبه خواهد شد.

ماده 13- موارد فسخ بيمه‌نامه و نحوه تصفيه حق بيمه:

بيمه گر و يا بيمه گذار ميتوانند در موارد زير اقدام به فسخ بيمه نامه نمايند:

13-1- موارد فسخ از طرف بيمه گر.

بيمه‌گر يا بيمه‌گذار مي‌توانند در موارد زير براي فسخ بيمه‌نامه اقدام نمايند:
13-1 : موارد فسخ از طرف بيمه‌گر:
13-1-1 : عدم پرداخت تمام يا قسمتي از حق بيمه و يا اقساط آن در سررسيد.
13-1-2 : هر گاه بيمه‌گذار سهواً و بدون سوء نيت مطالبي خلاف واقع اظهار نمايد و يا از اظهار مطالبي خودداري كند به نحوي كه در نظر بيمه‌گر موضوع خطر تغيير يابد و يا از اهميت آن كاسته شود .
13-1-3 : در صورت تشديد خطر موضوع بيمه‌نامه.
13-2 : موارد فسخ از طرف بيمه‌گذار:
بيمه‌گذار مي‌تواند در هر زمان براي فسخ بيمه‌نامه اقدام نمايد.
13-3 : نحوه تصفيه حق بيمه در موارد فسخ :
13-3-1 – در صورت فسخ قرارداد بيمه از طرف بيمه‌گر، حق بيمه تا زمان فسخ به صورت روز شمار محاسبه مي‌گردد.
13-3-2 – در صورت فسخ از طرف بيمه‌گذار، حق بيمه تا زمان فسخ بر اساس حق بيمه ماه محاسبه مي شود (كسر ماه يك ماه تمام منظور خواهد شد) معهذا در صورتي كه تا زمان فسخ قرارداد، نسبت مجموع خسارت پرداختي و معوق قرارداد به حق بيمه پرداختي بيشتر از هفتاد درصد باشد بيمه‌گذار متعهد است مانده حق بيمه ساليانه متعلقه را تا ميزاني كه نسبت مذكور به هفتاد درصد برسد به بيمه‌گر پرداخت نمايد.

ماده 14 – نحوه فسخ :

14-1 – درصورتيكه بيمه گر بخواهد بيمه نامه را فسخ نمايد، موظف است موضوع را بوسيله نامه يا تلفنگرام و ساير وسائل مقتضي به بيمه گذار اطلاع دهد در اين صورت بيمه نامه يك ماه پس از اعلام مراتب به بيمه گذار، فسخ شده تلقي مي گردد.

14-2-  بيمه‌گذار مي‌تواند با تسليم درخواست كتبي به بيمه‌گر فسخ بيمه‌نامه را تقاضا كند. در اين صورت از تاريخ تسليم درخواست مزبور يا تاريخ مؤخري كه در درخواست معين شده است بيمه‌نامه فسخ شده تلقي مي‌شود.ماده

15 – مهلت پرداخت خسارت :

بيمه گر موظف است حداكثر ظرف يكماه پس از تاريخ دريافت كليه اسناد و مداركي كه بتواند بوسيله آنها ميزان خسارت وارده و حدود تعهد خود را تشخيص دهد خسارات را پرداخت نمايد.

ماده 16 – كتبي بودن اظهارات :

هرگونه پيشنهاد و اظهار بيمه گذار و بيمه گر در رابطه با اين بيمه نامه بايستي كتباً به آخرين نشاني اعلام شده ارسال گردد.

پيشرفت علم پزشكي و استفاده از فناوري‌هاي جديد مهندسي پزشكي، امكان بيشتري براي درمان بيماران فراهم مي‌كند اما در كنار آن هزينه‌هاي پزشكي و درمان نيز به طور روز افزون افزايش مي‌يابد.
به هنگام بروز بيماري، نگراني از به خطر افتادن سلامت بيمار و چگونگي درمان او به اندازه كافي براي بيمار و اطرافيان وي آزاردهنده است. شركت بيمه سامان با ارائه بيمه درمان تكميلي كوشش مي‌كند كه هزینه معالجات پزشکی بيمه‌شدگان را تا حد قرارداد بپردازد و حداقل دغدغه هزينه‌هاي درمان را از دوش بیماران و خانواده‌های آنان بردارد.
شرکت بیمه سامان با صدور بیمه‌نامه درمان تکمیلی، افراد شاغل در یک مؤسسه (خصوصی یا دولتی) و خانواده آنها را به صورت گروهی زیر پوشش قرار می‌دهد و در صورت بستری شدن و یا انجام عمل جراحی، هزینه معالجات را تا مبلغ معين مندرج در قرارداد، مازاد بر دفترچه خدمات درماني و يا تأمين اجتماعي مي‌پردازد.

موارد زیر از جمله هزینه‌های قابل جبران در بیمه سامان است:
    - پرداخت هزينه‌هاي درماني و بيمارستاني و عمل‌های جراحي
    - هزينه زايمان، انواع سنگ شكن، آنژيو گرافي قلب
    - هزينه عمل‌های جراحي مهم نظير: جراحي قلب باز، جراحی مغز و اعصاب،
          پيوند كليه، پيوند مغز استخوان، پيوند ريه، پيوند كبد
    - هزينه‌هاي پاراكلينيكي
    - هزينه جراحي سرپائي
    - هزينه رفع عيوب انكساري چشم
    - هزينه آمبولانس شهري و بين شهري در صورت بستري شدن بيمار

 برای اطلاع از شرایط عمومی بیمه های مکمل درمان اینجا کلیک کنید

برای اطلاع از جدول تعهدات اینجا کلیک کنید

برای اطلاع از بیمارستانهای طرف قرارداد بیمه سامان اینجا کلیک کنید

برای اطلاع از مراکز پزشکی طرف قرارداد بیمه سامان اینجا کلیک کنید